首页 > 健康资讯 > 正文

基层医疗的核心价值在于“以人为中心”

2020-11-12 19:11:59 来源:吉吉网

医疗本该是从一个“人”的角度重新思量健康照护体系的运作。在逻辑上,不同于传统单科专门化的片段式诊疗,而是以一个人的活动范畴(包含家庭、校园、社会)所发展之生活脉络,进行整合性的关系。

基层医疗核心意涵有三:

一是需求面的多元性,包含生活的健康,而非仅是病痛的医疗;

二是以“关系”为基础(relationship-based)的照护,不同于专科医师以会晤为基础(encounter-based)的治疗;

三是建置小区支持网络,才能确认照护团队能持续影响小区居民的健康状态。

如同策略大师Michael Porter所说:“在医疗照护领域,价值所指的是每一分钱所换得的健康结果(health outcomes per dollar spent),医疗照护的产品不是照护,而是健康”。

以基层医疗为重心之医疗体系.jpg

需求管理:生活和医疗的整合照护

整合性医疗强调以“人”为中心的照护体系,家庭医师是第一线与患者长时间接触的基层医疗成员;在临床治疗上,八成以上的疾病可由基层诊所及医院获得控制,但台湾的医疗却在民众就医自由便利、医疗给付采用论量计酬的结构环境下,形成了恶性循环的运作机制,并在健保二十周年之际,检讨之声纷纷响起。除了民众的就医行为(需求端)外,各级医院(供给端)对于基层诊所家医制度的认同与支持不足,也是整合性照护发展的困境,家庭医师在整个医疗体系中,是最接近也最了解民众健康状态的守门员,对于民众的健康需求其实很清楚,但没有强制性的转诊制度,让最高等级的医学中心花费大半心力照顾基层医疗问题,是台湾医疗资源缺乏整合的核心问题。

空间性:“分层”处理医疗照护的多元问题

根据WHO所提出的报告指出,影响人类死亡的原因可归纳为“生活方式”、“环境条件”、“生物基因”与“医疗服务”四大因素,其中生活方式所占比率就有50%;环境与基因各占20%;医疗行为所影响的比率仅占10%,是健康长寿影响因素最小的一个。而生活方式在临床上就涉及到小区基层医疗的服务内涵,一位基层诊所的医师,因长期驻守小区,对于患者所处的生活环境(例如空气质量、饮食文化等问题)也最为了解,这是从医疗体系的“空间性”来看基层医师的重要性。

此外,台湾家庭医学权威陈庆余教授早年提出“以基层医疗为重心之医疗体系”,便是对基层医疗在整个体系所扮演的角色,有其结构性的诠释。他认为从一个病人及其家庭生活的范畴为中心,第一会触及的便是基层医疗(小区内的诊所),医师应提供持续性的照护,以及对一般性常见疾病的处理;接着才会依患者需求扩展至二级医疗(如地区医院),主要提供住院(非持续性)的服务,处理较不常见且需专科医疗技术及医疗设施的疾病;最后才是第三级以细专科为主的区域医院(医学中心),提供的是顶尖的医疗设备及技术,处理罕见棘手的疾病问题。

时间性:“持续”观察不断变化的复杂病程

除了巨观的结构性空间问题,基层医疗必须长期深入小区的主要原因,便是对患者提供“持续性照护”的使命。以某位患者的慢性病病程为例可发现,基层诊所与医院有其分流的轨迹可寻,一开始病人从定期健康检查发现高血压等常见疾病,大部分在家庭医师的照顾下获得基本的治疗;直到开始有严重的心血管疾病、住院、开刀等问题,则会寻求医院提供非持续性的治疗,其间各项检验报告及医院处方用药等问题,仍可咨询家庭医师;日后病人因持续在基层诊所施打疫苗或治疗感冒等常见疾病,使得家庭医师能与慢性病患者的病程变化有着“持续关系”。

论人计酬:以关系为基础的慢性病照护模式

台湾是个地狭人稠之地,人均医师数世界排名虽不高,但平均每年每人就医次数,却是世界第一,根据OECD发布的数据显示,2012年台湾人均每年就医15.1次,排名第一。为了避免医疗费用过度高涨,台湾的健保在2002年即实施“总额给付制度”,以控制财务收支短绌的问题;尔后又为解决台湾民众不当就医习性(过度自由)造成医疗资源浪费,开始积极推动家庭医师制度。由此可见,医疗政策的走向,关系着医疗体系在各方面发展可能面对的困境与挑战。

随着高龄化社会的来临,台湾医疗体制对于慢性病患增加带来的庞大医疗支出,应提出因应的对策,这其中当然也包含基层诊所的临床脉络如何结构化的问题。医疗体系对于小区基层医疗的认知不够深化,当一位病人到医院或医学中心进行专科治疗时,鲜少有医师会询问病人平日是否有固定就诊的家庭医师,以笔者所触及的个案经验,大部分在基层诊所固定就医的患者,到了医院或医学中心,仍然要重复进行许多平日就在监测的检验项目,在强调智能医疗的现代,如何将慢性病患者的生理监测数据及时提供给诊疗医师,在技术上已无困难,需要的是医疗体系内的成员,打破传统会晤且权威的问诊方式,转而以病人为中心的思维模式,调整对慢性病患检查项目在不同阶段的必要性。

再者,慢性病照护模式的改变,需要正视疾病本身与人类生活的关系,未来威胁人类健康及照护体系的主要问题必定是慢性疾病,而慢性病的发生与个人生活条件及社会环境息息相关,惟有从健康促进的概念着手,才可能舒缓慢性病对人类社会带来的负面影响。就政策面而言,论量计酬的医疗支付制度,让供给端(医疗院所)丧失了推动健康照护的动机,因为患者愈健康,就医频率愈低,医院损失愈大;反之,论人计酬的支付方案,则是依据既有数据预估每人每年的医疗成本,病人使用低于预估值时,便将省下来的经费回馈给病人及医师,如此一来供给端便产生促进患者健康的动力,患者愈健康,收益愈大,对慢性疾病强调“持续”以关系为基础的照护模式,论人计酬的支付方式才是治本之道。

支持网络:参与小区发展活动,描绘小区人际网络

小区支持网络的建构,首要理解到小区是一种亲戚、朋友、邻居、地方团体共同使用的社会性地域,其脉络发展自社会资本(资金、技术)的动员,社会资本可概分为两种:一种是以隐性的社会文化环境为主,基于亲戚或地缘关系发展的“非正式资源”运作,包含邻居间串门子、帮个小忙、借场地等连结性的社会关系;一种是以显性制度展现的基础建设,这类“正式资源”包含社政、警政等公部门,或是社团、地方企业等私部门所提供的服务。小区的动员引发集体学习所产生的培力(empowerment)能量,推动着小区发展的路径。

基层诊所在小区照护模式中,必须融入小区脉络之中,透过正式的与非正式的社会资本连结,将正确的健康促进概念与治疗,内化到小区成员之中,再由健康的成员(成为意见领袖)透过社会人际脉络,影响其他的小区成员。换言之,基层医疗所重视的是健康的生活因素,而非医疗行为本身;创造的是一个以伙伴关系为基础的照护模式,持续强化小区居民的健康知能;使得诊所成为小区公共事务的参与者,整合不同领域的互动,产生整体小区连结性的综合成效。

最后再次强调基层医疗的核心价值在于“以人为中心”。家庭医师应从家庭、里邻、学校、职场等小区生活网络去了解患者的“身心”状态,清楚病人之所以健康(或不健康)的因果脉络。以一位高龄八十多岁的患者为例,因丧子突然在短期内进出医院急诊的次数过于频繁时,从其生活脉络发现提供医学上的治疗对患者未必有用,反而是参与小区共餐活动对他的人际脉络产生一定程度的影响,老人同伴间的互动关怀触动心理情绪压力的释放,从丧子独居到参与小区活动的一、二年间,病患对于医疗的需求或依赖逐渐减少。所以我们才会强调,诊所必须参与小区经营,才能深入小区居民的生活脉络,才有机会对小区居民提供长期持续的全面性评估。


王贰浪 https://www.kugou.com/singer/788972.html
吉吉网